打敗C肝，我們準備好了！！！

        數十年前，C型肝炎用干擾素加雷巴威林治療，效果有限、副作用強，甚至有腎友治療到產生憂鬱症。這幾年來新型抗病毒藥，對於台灣在地常見的第一型、第二型C型肝炎，短期的治療成功率都「九成以上」，而且「副作用」相對很少。

        中央健保局明年開始擴大提供C型肝炎新型抗病毒藥的給付，洗腎腎友(由其血液透析)很多人將會符合治療的條件，希望C肝的腎友，拿取今年度C肝的抗體檢驗正式報告，到肝臟科的醫療院所，進一步確認基因型與病毒量，爭取治療。

        治療成功後，記得跟肝科醫師索取診斷証明，到時就可以脫離C肝血液透析洗腎區，減少再感染風險。

        打敗C肝，我們準備好了！！！

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洗腎病人的鐵劑治療

        上週新英格蘭期刊發表了2018血液透析的重磅研究(PIVOTAL)，主要是暗示日後血液透析病人的鐵劑補充可以更加積極一點。早年觀察性的研究與日本系統學者的推想，認為鐵劑會造成體內氧化壓力的上升、感染風險上升、鐵長期沈積等，歐系學者於是找了兩千多個血液透析病人作了一個隨機分布的臨床試驗，兩年多觀察下來，補鐵積極的血紅素比較穩定的上升，而且對心衰竭的腎友似乎有幫助，這跟筆者過去的經驗相符合。
        透析病人本來就是相當複雜與特異性的族群，每個人的情況不同，連statin類降血脂藥物都要選擇一部分合適的病人才能得到益處，所以客制化的治療與追蹤才是首選。


   新英格蘭原文在此

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2018肺炎鏈球菌疫苗，我該打嗎？

       全球氣候異常，預期今年入秋後溫差會變大，除了流感疫苗外，肺炎鏈球菌疫苗也是一個保健相當核心的產品，不過很多人淪陷在複雜的接種時程與自費與否的泥沼中，以下簡單FAQ，希望對大家有幫助：

1．13價與23價差別在哪？
答：13價全名是pneumococcal conjugate vaccine, PCV13、13價結合型疫苗、有含有13種肺炎  鏈球菌血清型（1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F）之莢膜抗原；23價全名是Pneumococcal polysaccharide vaccine, PPV23，23價多醣體疫苗，有23種肺炎鏈球菌血清型的莢膜抗原。13價的疫苗比較有效。

2．洗腎病人而言，哪些人可以免費？
答：目前只有免費PPV23，該疫苗由台塑集團捐贈，因為數量有限，條件限制在75歲以上以前都沒打過的。PCV13都要自費。

3．洗腎病人怎麼建議？
答：直接打PCV13(自費)，隔年再打PPV23(自費)。一般人這樣打是終身受用，洗腎病人文獻上「推估」保用十年。

4．我去年打過23價PPV23怎麼辦？
答：今年可以再補打一次PCV13。

5．洗腎病人每五年追打一次PPV23比起PCV13而言如何？
答：第二劑PPV23就是要自費，如果自費PPV23跟自費PCV13，我覺得自費PCV13 C/P值(性價比)較好。

6，每5年追打一次PPV23，有沒有上限？
答：一般是總共追加3次。之所以要追加的主因，就是PPV23本身引發的免疫效果比較不好。

7．自費真的合算嗎？
答：筆者觀察在基層、甚至養殖業，抗生素過度使用的情況很常見，現在的肺炎鏈球菌抗藥性愈來愈強，機轉上疫苗對於這些抗藥性肺炎鏈球菌有保護力，而且照建議施打十幾年都受用，平均下來一年才花幾百塊，健康無價。

提醒：少數人打了反應還是不好、少數人還是有副作用。

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2018流感疫苗

2018流感疫苗快開始施打了！大家來參考一下：
1．為什麼今年晚了兩週開始施打？

答：今年H3N2與B流的病毒有微調，培養比較慢，所以產能比較晚跟上，故接種時程稍晚。

2．為什麼打了還是得了流感？
答：公費流感疫苗只針對兩組A型流感(H1N1、H3N2)、一組B型流感作預防，就像預測颱風路徑一樣，有時預測會失準，即該年度流行的病毒株與預測的不同。另外洗腎病人的抗體反應比起一般人平均而言稍弱，所以打了不一定可以達到預期的效果。

3．為什麼打了還是「感冒」？
答：感冒是一般上呼吸道感染的俗稱，會造成感冒的病毒非常多，流感疫苗只針對兩組A型流感(H1N1、H3N2)、一組B型流感，所以一般感冒是沒效的。

4．是不是法國廠、義大利廠的比台廠的國光好？
答：國光疫苗在台灣醫學中心的臨床試驗中(一般病人，非指洗腎病人)，沒有比外國的差。不過有些是疫苗百年大廠，口碑還是在。現實情況是公費的您也不能選廠牌。

5．政府為什麼都不全進外國貨？
答：有時外國廠產能會有問題，全台灣600萬隻，最好還是分給數家廠商作，比較不會有斷貨風險。

6．洗腎病人到底要不要打？
答：台灣在地臨床試驗中顯示，打了減少肺炎重症住院的機率，常常腎友會猶豫的原因是副作用，至於副作用的程度不一，腎友請自行評估，一般是建議打。

7．四價自費的流感疫苗好嗎？
答：四價就是上面兩組A型流感(H1N1、H3N2)與一組B外，再加上一組B的，保護力更廣，目前有兩家原廠GSK與Sanofi，只是洗腎病人沒有專門的臨床試驗研究。2022年可能政府會提供，不需再自費。

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新莊出現登革熱

        新莊區一學生在台東區旅遊後被確診登革熱，最近颱風後戶外容器易積水，易生蚊蟲，大家宜多注意。過往經驗，登革熱易併發急性腎衰竭，造成各種不同機轉的腎損傷，偶有需緊急洗腎的情況，不過大多恢復良好。
        原本洗腎病人感染登革熱後的本土經驗目前不多，不過可以預期出血的傾向會加重，心血管併發症會變多。是故預防勝於治療，該學生疾管局已介入處理，莫過度恐慌，應再這幾天檢查附近積水環境並清理為宜。

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台灣腎臟移植50年

       1950年美國換了第一例。1968年台大李俊仁教授與李治學教授完成了台灣第一例腎臟移植，迄今五十年，目前腎臟移植已經進步到第一年的成功率大於九成，實為腎友福音，強烈建議55歲以下的腎友，加入移植配對。

       五十年走來，諸多前輩篳路藍縷，台大醫院特製微電影，歡迎大家分享。

        微電影連結

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一週兩次血液透析可行嗎？

         2011年美國研究發現，洗腎病人經過週末沒有透析的這兩天，「心臟梗塞」、「心率不整」、「中風」、「死亡率」明顯上升，間接回答了這個問題。血液透析是不連續透析，如果殘於腎功能很少，一個禮拜洗兩次明顯不足。
         一般可以一週洗兩次的條件通常是剛開始透析不久，每次透析增重小於3%乾體重，飲食控制得宜，最好沒有糖尿病、中風、心血管疾病。
   
       

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洗腎病人的善終？

        不少長期透析病人，對於善終都有非常高的期待，更有少數人，期待安樂死。對於這個議題，國家目前有制定「安寧緩和條例」，唯條例內所圈定之範圍，很多腎友不清楚。整理如下：

1．先需符合末期病人的條件：如果您沒有惡性腫瘤，平時生活能自理，只是要透析，這樣您就不適用「安寧緩和條例」；若要符合，要有一些共伴條件，例如90幾歲了、失智、中風       等.....
2．生前預立：本人預立就可以註記在健保卡，當然隨時都可以改變心意，不用怕註記了反悔了怎麼辦，在醫院縱使有註記，您清楚的狀況下當場反對該DNR就是無效。
3．醫療委任代理人：若自己不想簽，可以先找一個醫療委任代理人，委託他作為表達，這個 人簽署的時候，最好本人、代理人、與公正第三方都見證。
4．若無法自行決定的情況，也無事先安排醫療委任代理人，那就依下面順序作為安寧事項的       優先表達順序：

1. 配偶。
2. 成年子女、孫子女。
3. 父母。
4. 兄弟姐妹。
5. 祖父母。
6. 曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。
7. 一親等直系姻親。

5．實務上比較麻煩的是子女意見不合，配偶也不在；或是預立的見證人剛好是親人，事後該 親人與事情表達相反然後又沒辦法舉證當事人原來之意思。

6 ．最後附上柯文哲的youtube：生死的智慧

再三強調法律是走在臨床思維的最後面，在尚未修法前，醫療院所還是要照當前法律執行。

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全民回肝計畫，有B、C肝且肝指數有上升的病友看過來！

 洗腎室每月會檢查肝功能指數ALT，如果您有B、C肝且ALT有↑，建議您快點擊底下連結，免費的喔！由其是C肝，測出來基因型，可以進一步吃藥治療的機會很高。

B型肝炎，只要符合下列條件即可免費參加B肝病毒量檢測

1. 30歲以上
2. 目前未接受Ｂ肝抗病毒治療
3. 表面抗原HBsAg為陽性的Ｂ型肝炎帶原者
4. 三個月內肝功能指數ALT (或稱GPT) 大於80 IU/L

C型肝炎，只要符合下列條件即可免費參加C肝病毒量、基因型及病毒突變檢測

1. C肝抗體Anti-HCV為陽性的C肝帶原者(超過六個月)
2. 肝功能指數ALT大於40 IU/L

     http://www.loveliver.com.tw/loveliver/

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C肝，您看診了嗎？

今年開始國家佛心來的，C肝藥物擴大給付範圍。C肝第一型、第二型的治療成效拜新藥之賜，已經有非常大的突破，建議有C肝的腎友不妨去肝臟專科看看！

以下轉貼楊教授的影片，片中治療方向說的很清楚。

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洗腎腎友的元宵

        元宵傳統就是要手工用「搖」的，不過現代人已經沒有刻意分別「搖」與「搓」的，目前市面上一般餡料都是芝麻、花生等高磷食物，所以建議腎臟病腎友宜吃三顆內，配合降磷劑食入；湯底就傳統桂花釀，有些人會加些薑汁，建議不要再加花生或其它配料，另外創新的吃法有人放入「茶」中作成「茶泡湯圓」，一樣美味。
         因為傳統湯圓熱量很高，有糖尿病的腎友真的不宜吃太多，一般建議三顆三種口味就好。
        或可考慮包肉的鹹湯圓，含磷量比包餡的甜湯圓低，加上青菜豆腐，一樣美味。

         至於這兩年很紅的「抹茶內餡」，根據文獻，抹茶每100g的磷含量是350mg，不過相信一年只有吃這一次，腎友們還是開心過節吧！多走走路，看看花燈，有益健康。

圖版權乃桂冠所有

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2018回應刺絡針(Lancet)有關台灣腎臟病照護情況

   去年刺絡針例用醫療照護評估指數HAQ(healthcare access quality)評比台灣目前醫療的現況，發現高血壓、糖尿病、腎臟病是三大重要的議題。刺絡針雜誌於今年二月再次發表了由盧國城理事長團隊所提出的事實現況：
1．台灣洗腎病人的5年存活率56.8%，遠高於歐洲的50.9%與美國的42.6%。
2．亞洲人慢性腎臟病的進程較快，但死亡率較低.
3．台灣這十年來洗腎發生的增加率已經減緩，低於美國、泰國、新加坡等國家(見圖)。(但是
      盛行率還是很高)
4．台灣移植率小於5%，歐洲50%。目前往無償親屬戶換前進。
5．台灣醫療預算占GDP 7%，遠低於日本10.2%、美國16.6%，台灣用少少的資源，作很大的
      努力。

每年三月的第二個禮拜四是「國際腎臟日」，我們致力於腎臟病衛教與推廣，大家告訴大家。

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維骨力2018年起取消健保給付

筆者於去年退化性關節炎相關文章中就提到此事 (文詳閱)，全國大約70萬民眾服用維骨力，健保不給付的原因主要是療效沒有很顯著，不過仿間廣告還是打的很兇，目前維骨力仍是合法的藥品，本質上安全性高，吃了沒什麼副作用。關節內類固醇的注射最近文獻也開始出現一些不同的看法，所以治療的主力又回到原點。筆者憂心近年來國內馬拉松風氣盛行，很多人未經合適鍛練就越級打怪，諸多文獻陸續顯示橫紋肌、心肌、關節等負面影響，個人是不推介透析病人跑馬拉松，如果真的想要長跑，會先建議補足足夠的營養，每天每公斤體重蛋白質1.4g~1.3g，剛血液透析後半天，身體的離子平衡度才會全部恢復，這時跑也比較不易抽筋。

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益生菌，您吃了嗎？

        洗腎病人為了限鉀，相對而言蔬食水果類量攝取的比較少；口服鐵劑、磷能結(sevelamer類交換樹脂)亦可能會干擾腸道菌叢；酸血症、透析中相對降血壓致腸子短暫缺血等；都可能造成腸內菌往腸子血液移動，進而造成發炎反應、或者干擾腸內發酵反應造成少部分腸內尿毒分子吸收。是故補充益生菌似乎在洗腎病人是可行的。
        一般優酪乳(含有A菌、B菌等)、養樂多 (含有養樂多代田菌，屬於C菌)含磷量偏高，不建議洗腎病人服用。
              數年前台灣中國醫藥大學有針對腹膜透析的21個病人使用「Bifobacterium bifidum A218, Bifidobacterium catenulatum A302, Bifidobacterium longum A101, Lactobacillus plantarum A87」的膠囊，發現服用後的腹膜腎友發炎反應較低、殘餘腎功能較好。
        同樣的概念美國也有Renadyl這個益生菌的臨床試驗，Renadyl有它專利的「S.thermophilus (KB 19), L.acidophilus (KB27) and B.longum (KB31)」三合一菌，不過在洗腎病人的臨床試驗中，沒有顯著正向的效應，不過至少確定Renadyl的安全性。
        後續一些小規模的臨床試驗都沒有辦法證實有臨床上實際的幫忙。
        目前通路上主流的益生菌強調對於過敏體質的調理，幾乎沒有專門針對洗腎病人的研究；就吾人所知道病友們曾經試過的諸如表飛鳴、若元錠、康貝兒、娘家益生菌 (Lactobacillus paracasei NTU 101)等…似乎沒有副作用。        
        至於膳食纖維，少數臨床試驗使用Hi-maze這類的抗性澱粉(Resistant Starch，見註)，調節腸道菌叢，發現可以下降p-cresol等尿毒。     
        是故就洗腎病人而言，益生菌可以使用，但療效沒有非常明確，但沒有明顯副作用；膳食纖維，在控制鉀與磷離子得宜的情況下，宜多攝取。

註：抗性澱粉
      抗性澱粉 (resistant starch)又稱抗酶解澱粉及難消化澱粉，在小腸中不能被酶解，但在人的腸胃道結腸中可以與揮發性脂肪酸起發酵反應。抗性澱粉存在於某些天然食品中，如馬鈴薯、香蕉、大米等都含有抗性澱粉，特別是高直鏈澱粉的玉米澱粉含抗性澱粉高達60%。這種澱粉較其他澱粉難降解，在體內消化緩慢，吸收和進入血液都較緩慢。香蕉、地瓜、馬鈴薯、糙米、玉米中比較多。


補充：
挑選益生菌你需要知道的10件事







         

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